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<title>Einzugserm&auml;chtigung</title>
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		<div align="center"><b>Erm&auml;chtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften</b></div>
		<hr size="2">
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			<div style="float:left; width:40%">
				<strong>Zahlungsempf&auml;nger</strong>
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				<strong>Ihr Name und Ihre Anschrift</strong>
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				Firmenname
			</div>
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				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				Straße
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				Ort
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				Tel.:
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				Fax:
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<hr noshade size="1">
		<div>Hiermit erm&auml;chtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontof&uuml;hrenden Instituts keine Verpflichtung zur Einl&ouml;sung. Teileinl&ouml;sungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.</div>
		<hr size="1">
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				<strong>Name des Kontinhabers:</strong>
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				<strong>Name der Kreditinstitutes:</strong>
			</div>
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				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				<strong>Bankleitzahl:</strong>
			</div>
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			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
				<strong>Konto-Nummer (nur Girokonten):</strong>
			</div>
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				&nbsp;
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<hr size="1">
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			&nbsp;
		</div>
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			</div>
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			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%" align="center">
				Ort, Datum
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%" align="center">
				Unterschrift
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div style="width:100%">
			<div style="float:left; width:40%">
			
			</div>
			<div style="float:right; width:59.9%">
			
			</div>
			<br style="clear:both" />
		</div>
		<div><strong>PER&nbsp;FAX&nbsp;AN:</strong></div>
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